本期给大家分享的病例是一例食管癌术后，化疗后疾病进展患者，该患者接受卡瑞利珠单抗单药治疗长达2年，疗效评估为CR，患者明显获益。 病例分享专家： 陈丽芝医师 松原市中西医结合医院 病例点评专家： 刘立平教授 松原市中西医结合医院 松原市中西医结合医院肿瘤科副主任 患者赵某，男性，67岁。因“食管下段鳞癌术后21个月、腹腔淋巴结转移、不能进食2天”于2019年8月31日收治入院。 患者因进食出现哽咽于2017年10月30日就诊外院行电子胃镜提示：距门齿33-37cm，处可见不规则增生型肿物，表面凸凹不平，局部有溃疡形成，表面覆污秽苔，黏膜充血 ，色暗红，取三块送检。病理活检结果：食管下段鳞状细胞癌。 胸部CT提示：食管下段管壁增厚。胸骨及心影内见金属影。右肩部皮下见块状脂肪密度影，大小约65mm×32mm，CT值约-114hu。 患者诊断为食管下段鳞状细胞癌，于2017年11月7日全麻下行胸腹腔镜联合食管癌根治术，食管胃左颈部吻合术，胸导管低位结扎术+空场造瘘术。 术后分期：pT1bN1M0 IIB期。术后给予奥沙利铂联合卡培他滨方案辅助治疗。 患者2019年7月17日外院复查PET-CT提示腹腔淋巴结转移、大小8.5×6.0cm，SUV值9.6；2019年8月19日腹部ct增强提示腹腔肿物大小10.0cm。 患者于外院行吉西他滨联合PD-1单抗治疗，治疗后出现高热、昏迷、肠梗阻。 患者于2019年8月31日收入我院。ECOG:4分，NRS 2分。查体示贫血面容，面部略浮肿，浅表淋巴结未触及肿大，双肺听诊呼吸音减弱、腹部柔软，上腹部压痛+显著，移动浊音阴性。肠鸣音减弱3次/分，四肢浮肿。 既往史：高血压病2级高危组；2012年北京阜外医院行主动脉瓣置换术，华法林1片规律每日1次口服。2型糖尿病，既往采用胰岛素治疗，自患肿瘤后患者未再使用胰岛素治疗，监测血糖基本正常。 个人史：嗜烟约20年，平均10支/日，已戒约30年；嗜酒约30年，平均7两/日，已戒6年余。 无特殊家族史。 术后病理：1、食管下段溃疡型 中-低分化鳞状细胞癌，肿瘤大小2.7×2×1.2cm。癌组织侵及黏膜及黏膜下层，未及肌层，未见肯定脉管内癌栓及神经浸润，2、胃切缘及临床送检食管切缘均未见癌。3、贲门周围淋巴结节可见癌转移（1/4）；胃小弯周围淋巴结（0/1）及临床送检第（105）组淋巴结（0/5）、第106RECR组淋巴结（0/2）、第106RECL组淋巴结（0/1）、第107组淋巴结（0/6）、第109组淋巴结（0/5）、第110组淋巴结（0/1）、第111组淋巴结均未见癌转移，第108组淋巴结和第112组淋巴结送检为纤维脂肪组织及血管，未见淋巴结结构，未见癌。 组织化学染色，癌细胞AB/PAS,一步法免疫组化标记：癌细胞CKAE/AE3（+++）、 CK5/6 （+++）、 P40（+++）、 P63 （+++）、 EGFR（++） 、SYN（-） P53/ target=_blank class=infotextkey>P53（++）、 Ki67标记指数大于80%。 血常规：血红蛋白(HGB) 88g/L↓。红细胞计数(RBC) 3.23×10^12/L↓。 生化：血清白蛋白测定 33.00g/L↓。血清前白蛋白测定 95.70mg/l↓。葡萄糖测定7.04mmol/L↑。超敏C反应蛋白106.4mg/L↑。 凝血：凝血酶原百分比活性度61.70%↓。凝血酶原时间测定14.90S↑。活化部分凝血活酶时间30.8S。纤维蛋白（原）降解产物（FDP)6.67ug/ml↑。D-二聚体1.89mg/L↑。 肿瘤标志物：SCC 2.94 ↑，其他肿瘤标志物正常范围内。 心电图：窦性心律，II、III、AVF ST抬高。 立位腹部平片：提示肠梗阻。 1、食管下段鳞癌根治术后 IV期，腹膜后及盆腔多淋巴结转移，继发性贫血；2、肠梗阻；3、电解质代谢紊乱，低钠血症；4、急性冠脉综合征，心功能II级；5、高血压病2级高危组；6、脑梗塞7、2型糖尿病；8、主动脉瓣置换术后；9、胆囊息肉；10、左肾结石；11、前列腺增生 患者入院后经多学科会诊，外科会诊考虑非手术指征，建议内科保守治疗；于2019年9月10日起，给予患者卡瑞利珠单抗 200mg Q2W单药治疗，2周期后出现反应性皮肤毛细血管增生（RCCEP）。6周期时加用Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>阿帕替尼250mg，口服14天后停药。 2019-11-6日复查CT提示病灶由2019.7.17的8.5 cm × 6.0 cm缩小至5.4 cm × 3.5 cm； 2019-11-6 食管CT：病灶大小5.4*3.5cm 2020.2.27日复查CT提示病灶大小为4.9 cm×3.9 cm； 2020-2-27 食管CT：病灶大小4.9*3.9cm 2020.5.24日复查CT提示病灶进一步缩小，大小为1.9 cm × 2.2 cm； 2020-5-24 食管CT：病灶大小1.9*2.2cm 2021年复查腹部增强CT提示见局部低密度结节影，增强未见强化。患者接受免疫治疗2年，于2021年9月结束治疗，疗效评价为CR。 该患者为老年男性，食管癌术后2年余多发转移。患者入院时肿瘤负荷较重，并且出现肠梗阻、高热、昏迷等症状，基础情况较差。经多学科会诊后给予保守治疗。于2019年9月10日起，给予卡瑞利珠单抗 200mg Q2W单药治疗，2周期后出现反应性皮肤毛细血管增生（RCCEP）。6周期时加用Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>阿帕替尼250mg，口服14天后停药。期间复查肿瘤病灶持续缩小。2021年复查腹部增强CT提示见局部低密度结节影，增强未见强化。患者接受免疫治疗2年，于2021年9月结束治疗，疗效评价为CR。
吉林省老年学学会老年肿瘤学专业委员会青年专家委员会委员
吉林省研究型医院泌尿生殖系肿瘤专业委员会常务委员
松原市医学会肿瘤专科分会第二届委员会委员
松原市医学会介入治疗分会第一届委员会常务委员
吉林省营养师协会肿瘤分会委员
黑龙江省中医药学会第一届穴位埋线疗法专业委员会委员
中国医药教育协会肿瘤化学治疗专业委员会青委会基本情况
病理
目前诊断
治疗方案
诊治回顾
病例点评
刘立平 教授
松原市中西医结合医院肿瘤科科主任
吉林省老年学学会老年肿瘤学专业委员会委员
吉林省中医药学会第二届肿瘤专业委员会常务委员
松原市医学会肿瘤专科分会第二届委员会常务委员
松原市第一届介入委员会主委
吉林省研究型医院学会泌尿生殖系统肿瘤专业委员会委员
Q1、该患者入院时肿瘤负荷重、基础情况差，选择卡瑞利珠单抗单药治疗方案是基于怎样的考虑？
刘立平教授：该患者是食管下段鳞癌术后老年患者，于2017年11月行食管癌根治术，术后给予化疗联合治疗。2018年7月发生腹腔淋巴结转移就诊我院。患者入院时肿瘤负荷较重，考虑一线治疗后病情进展。并且出现肠梗阻、高热、昏迷等症状，基础情况较差，不能耐受手术治疗、化疗和靶向治疗。
近年来，免疫治疗在食管癌领域的探索如火如荼，指南也把单药免疫治疗从三线方案推到二线方案，免疫联合化疗目前更是已经成为一线方案。在2019年，基于ESCORT研究的出色数据，卡瑞利珠单抗获批了食管癌二线治疗适应证，为临床提供了疗效优于化疗，且安全性良好的新的选择。
就本例患者来说，我们基于患者的免疫功能状态、具体药物的安全性和经济性问题，综合考虑后选择卡瑞利珠单抗单药治疗方案。
Q2、该患者经2年免疫治疗后，疗效达到CR，对于这一良好的治疗结果，您如何评价？患者这一良好结局可能的原因有哪些？
刘立平教授：免疫治疗为肿瘤患者带来的生存获益已得到诸多研究证实，本例患者能够取得良好的治疗结局，我想有以下几点原因。
其一：国家医保目录纳入了多款国产免疫治疗药物，减轻了患者的经济负担。
其二：免疫治疗药物使病灶持续缩小，临床肿瘤评估结果的好转进一步增加了患者使用免疫治疗的信心。
其三：患者在使用卡瑞利珠单抗长达两年期间，未出现严重的不良反应，即使在病情较重时，患者耐受性仍然良好。
Q3、RCCEP为卡瑞利珠单抗治疗中常见不良反应，该患者治疗中也发生RCCEP，能否请您结合临床实践经验，对RCCEP的症状及治疗进行简要的介绍？
刘立平教授：有数据显示，卡瑞利珠单抗治疗期间RCCEP的发生率可达78.8%，主要发生在头面部和躯干的体表皮肤。其分级多为1-2级，无需停药，3-4级REECP临床上很少发生。《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》指出，RECCP可作为预测卡瑞利珠单抗单药疗效的临床指标。另有研究发现，联用抗血管生成药物如阿帕替尼可减少RCCEP的发生。
对于RCCEP的管理，大部分病灶可自行萎缩或脱落，不需要特殊治疗，若病灶不完全脱落，发生出血时，可进行加压止血。对于较大没有自行脱落的结节，可到美容科进行激光消除处理。在本中心临床实践中，患者病灶既不疼痛也不瘙痒，大部分病灶自行脱落，未做特殊处理。
Q4、请您对该病例进行概括性的总结、点评。
刘立平教授：该例患者为食管癌术后多发转移患者，基于其基础情况较差，化疗治疗后进展的情况，给予卡瑞利珠单抗单药治疗。治疗时长达到2年，疗效评估为CR。
该例患者的治疗经过再次印证了卡瑞利珠单抗的出色疗效和可靠安全性，正是因为其出色的疗效，患者能够取得CR且长期生存的治疗效果，正是因为其可靠的安全性和良好的耐受性，患者才能够维持用药长达2年。
免疫治疗确实给广大肿瘤患者带来了新的生存希望，期待在更多新联合方案的探索下，未来肿瘤免疫治疗为患者带来更多获益。
